关节镜与运动医学专业
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左股骨颈骨折术后切口感染病例分享
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病情描述: 患者,男性 46岁。2013年2月18日因“左股骨颈骨折”在当地接受手术治疗,具体手术方式不详。一周后,诊断“切口感染”,细菌培养结果为“金葡菌”。经保守及局部清创,内固定取出,骨水泥间隔物置入,感染仍未有效控制。2014年2月20日,因局部窦道形成来我院就诊。 术前检查:窦道分泌物培养加药敏结果对万古霉素,头孢三嗪等敏感。WBC计数,CRP, ESR等指标明显增高。窦道仍有分泌物。 伤口情况: 术前X片:术前MRI:术前诊断: 左股骨颈骨折术后感染,内固定物取出术后。左髋关节骨水泥间隔置入术后,窦道形成。
髋关节
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一例伤后3周儿童肱骨髁上骨折合并正中神经损伤的治疗选择
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病情介绍: 8岁男孩,父母为外地打工人员,3周前摔伤左肘,家长忽视未就诊,现初次就诊拍片示“肱骨髁上骨折,骨折端骨痂形成”。体格检查:左肘肿胀,屈伸活动受限,肘部压痛。左手OK动作不能,拇示指末节不能主动屈曲。肌电图示“左正中神经损伤”。
上肢骨折
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“脊柱侧弯+髋关节疼痛”罕见病例诊断分析
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病情介绍: 患者,男,17岁,双髋关节间歇性疼痛2年、加重伴行走受限4月。既往为间歇性疼痛,近4月转为持续性,休息后缓解,站立、行走加重,无夜间痛、晨僵。 体征:身高150cm,偏瘦,双手指细长、直,双肩及髂棘不等高,脖颈偏短,双侧髋关节4字实验阳性。余无显著异常发现。 2013年2月当地医院就诊,实验室检查HLA-B27阴性、抗环胍氨酸肽抗体阴性、类风湿因子正常、C反应蛋白正常、抗“O”210(正常值116),行骨盆正位、双侧肘关节X线检查,未予明确诊断,鹿瓜多肽、云南红药胶囊、美洛昔康胶囊治疗(具体用药不详)后无明显好转。 2014年6月患者来到上海长征医院就诊,进行实验室检查:血常规、HLAB7/HLAB27、电解质、血沉检查;行站立位脊柱全长、双手、双足、颈椎、双膝、双肘关节X线检查。 如图:
畸形
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难处理异位骨化病例一例
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患者,男,12岁。一年半前因外伤致右股骨干骨折,因家中事故有其他重伤病人,该患儿当时未治疗,一月后复查,可见骨折周围大量骨痂形成,在一家医院住院行切开复位钢板内固定。一年后复查,骨折愈合,但异位骨化明显,髋关节活动完全丧失。请教各位老师,如果当时不做切开复位待骨折完全愈合后做矫形手术是否会好一点。病人现在怎么处理好?
下肢骨折
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髋关节置换术后疼痛
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患者李氏,女,72岁,因右股骨头置换术后2月疼痛入院。查体:右髋关节刀口无明显红肿、压痛,屈曲90度下地活动时髋关节疼痛明显X线片:关节腔内高密度影
髋关节
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陈旧性肱骨远端骨折
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李某,女79岁,主因“摔倒致左肘关节外伤伴肿痛,活动功能受限2月”入院。目前功能情况:左肘关节屈伸活动差,患者自行穿衣困难,端碗吃饭困难,不能负重及提重物。专科检查:左肘关节畸形、肿胀,肘后三角对位关系丧失,可扪及畸形的骨块,肘关节内外侧压痛及左上肢纵向叩击痛阳性,左肘关节伸约-25°,屈约33°,左腕关节及各手指活动自如,左上肢触痛觉及血运正常。辅助检查:CT提示:左肘关节陈旧性骨折创伤性关节炎改变,肱骨远端粉碎性陈旧性骨折,折线显示模糊,断端错位,周围见散在片状稍高密度影,左肘关节对合欠佳,尺骨向后移位,周围软组织层次欠清。诊断:左肱骨远端陈旧性骨折(通髁骨折)家属要求:基本生活能够自理(穿衣、梳头、拿碗、取东西等)  讨论:一、手术or保守治疗?二、若手术治疗,选用哪种方案?   1、肘关节置换?   2、内外侧双切口+内外侧钢板固定+取髂骨植骨?   3、肘后正中切口尺骨鹰嘴截骨+内外侧钢板及尺骨鹰嘴钢板固定+取髂骨植骨?   4、肘后正中切口尺骨鹰嘴截骨+内侧钢板、外侧Herbert钉及尺骨鹰嘴钢板固定+取髂骨植骨?   5、肘后正中切口尺骨鹰嘴截骨+内侧钢板、外侧全螺纹加压螺钉及尺骨鹰嘴钢板固定+取髂骨植骨?   6、肘后正中切口肱三头肌舌形肌瓣+内侧钢板、外侧全螺纹加压螺钉及尺骨鹰嘴钢板固定+取髂骨植骨?
上肢骨折
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肘关节外伤后畸形病例讨论
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 患者,女,10岁,左肘畸形5年。家属诉5岁时左肘跌伤,经乡医治疗。10岁来院诊治,目前肘外翻畸形,屈曲功能良好,伸直约120°。讨论的问题,1.患者是否需要手术治疗?2.若患者需要手术治疗,那么手术时机该如何选择?为什么?3.若认为可以进行手术治疗,手术的关键点在哪?
上肢骨折
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“问倒老师系列”之十五:儿童孟氏骨折
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儿童孟氏骨折:从“MECHANISM”到“MSINAHCEM”(基于Kaye Wilkins interactive lecture)  学生:什么是孟氏骨折?  老师:孟氏骨折是以意大利医生Giovanni Monteggia命名的骨折,于1814年首次描述,最初指的是“尺骨近1/3骨折伴桡骨头脱位”。虽然大家都称之为Monteggia fracture/lesion,但实际上乌拉圭的José Luis Bado医生对此贡献最大,他于1959年用西班牙语写就“LA LESION DE MONTEGGIA”一书,提出Monteggia骨折的Bado分型,并由Iowa的Ignacio V. Ponseti于1962年翻译成英文。  学生:什么是Monteggia骨折的Bado分型?  老师:如下图所示。Bado主要根据桡骨头脱位与尺骨骨折方向进行分型。Ⅰ型(前脱位):桡骨头向前脱位,尺骨干部或尺骨近端干骺端区域短斜行或青枝骨折;Ⅱ型(后脱位):桡骨头向后/后外脱位,在儿童尺骨常为干骺端骨折;Ⅲ型(外侧脱位):桡骨头向外脱位,尺骨干骺端青枝骨折;Ⅳ型(伴桡骨干骨折的前脱位):损伤与Ⅰ型类似,尺桡骨同水平骨干骨折。   学生:Ⅰ型损伤的特点?  老师:Ⅰ型损伤在儿童最为常见。桡骨头向前脱位,尺骨干部或尺骨近端干骺端区域短斜行或青枝骨折,总体来说是“伸直”损伤,又称为“伸直型”孟氏损伤。由于尺骨骨折成角,尺骨相对“短缩”。需要特别注意的是,在儿童需要注意尺骨“弯曲骨折”的存在,影像学表现为侧位“尺骨弓形征”阳性。   学生:Ⅰ型损伤的机制可能有哪些?  老师:Speed的直接打击(direct blow)、Evans极度旋前(hyperpronation)与Tompkins过伸(hyperextension)机制。其中,目前Tompkins的过伸机制被比较广泛接受。认为发生1型孟氏损伤时可分为三个阶段肘关节过伸/伸直、桡骨头向前脱位、尺骨(体重经肱尺传导到尺骨)骨折。  学生:Ⅰ型损伤如何整复?如何维持?为什么?  老师:根据损伤机制对骨折进行反损伤机制的整复是核心,对于所有4种类型孟氏骨折,治疗的要求均包括:纠正尺骨畸形、桡骨头获得稳定复位、维持尺骨长度与骨折端稳定性。1型损伤整体为“伸直”暴力所致,整复及维持时整体采用“屈曲”的方法。通过1)对抗牵引下三点手法纠正尺骨向前成角并恢复尺骨长度;2)屈肘至完全放松肱二头肌腱对桡骨近端向前的牵拉并进一步改善肱桡间半脱位;3)前臂完全旋后以获得上尺桡间最大接触面及前臂骨间膜最大张力以有利于整复后骨折端及肱桡关节的稳定。维持于屈肘100~110°,前臂完全旋后位。对于尺骨不稳定/粉碎骨折行钢板/髓内钉内固定。急诊情况下高度屈肘时需警惕前臂肿胀情况,可肘前绕8字留肿胀空间。   学生:Ⅱ型损伤的特点是什么?如何反损伤机制进行整复及维持?  老师:Ⅱ型损伤是成人最常见类型,在儿童少见,约占6%。桡骨头向后/后外脱位,尺骨常为干骺端骨折,整体而言是“屈曲”损伤,又称为“屈曲型”孟氏损伤。因此反损伤机制通过充分伸直肘关节+由后向前推桡骨头进行整复,维持于伸肘、前臂完全旋后位。  学生:Ⅲ型损伤的特点是什么?如何反损伤机制进行整复及维持?  老师:Ⅲ型损伤是儿童第二常见孟氏损伤类型,桡骨头向外/前外脱位+尺骨干骺端青枝骨折。Wright PR于1963年(JBJS 45B:727,1963)提出“内翻”损伤机制,认为主要为冠状面损伤,肘关节受内翻/内收暴力所致。其临床特点有:1)由于桡神经的骨间背神经受相对固定的Frohse腱弓牵拉易合并桡神经损伤;2)尺骨近端多为长斜行骨折,骨折线较长,由于前臂筋膜间隔的解剖特点,在早期容易出现张力性肿胀。  反损伤机制的“外翻”手法整复包括:1)完全伸肘锁定肱尺;2)固定肘外侧,外翻前臂纠正尺骨近端;3)在桡骨头处直接向内推。通常的,2与3步同时完成。  需要注意的是,Ⅲ型损伤更多是冠状面的问题,所以屈肘或伸肘对尺骨近端骨折端稳定性影响不大,特别是对于尺骨近端不稳定型骨折较难真正维持骨折端稳定,有学者建议早期行尺骨髓内固定,必要时行肘关节造影确认肱桡关节对位良好且匹配。我们曾尝试应用弹性髓内钉固定Ⅲ型孟氏损伤,通过弹性钉进入尺骨内部分尾端的折弯及旋转来纠正尺骨近端过大的向桡侧弯曲成角。如果早期延误治疗残余尺骨过大弯曲畸形可能需要二期尺骨截骨矫形术。   学生:Ⅳ型损伤呢?  老师:Ⅳ型损伤与Ⅰ型类似,尺桡骨同水平骨干骨折,较难通过保守治疗的方法维持骨折对位,多需手术内固定。  学生:什么样的孟氏骨折需要手术干预?  老师:难以维持尺骨骨折端对位以及桡骨头不能手法复位者需要手术。阻挡桡骨头复位的软组织因素包括环状韧带、关节软骨以及桡神经。新鲜孟氏骨折尺骨对位良好后桡骨头自然复位,多数不需要探查环状韧带。可以采用Boyd入路探查肱桡关节,有时可发现环状韧带并无破裂而是被折叠压迫于向前脱位的桡骨头之后方。   学生:孟氏骨折最常见的并发症是什么?  老师:漏诊与误诊。初始时拍片不规范(未包括上下两个关节)或者意识不到尺骨弯曲骨折的存在是常见原因。
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